研究生类别

[ ]10-博士生； [ ]20-硕士生； [ ]21-工程硕士生

入 学 方 式

（请在前面空 格 打

“√”）

博士生：[ ]11-统考； [ ]12-推荐免试； [ ]14-保留资格返校； [ ]17-硕博连读；

[ ]18-硕士生提前攻博； [ ]19-保留入学资格；

硕士生：[ ]21-全国统考； [ ]22-推荐免试； [ ]23-单独考试；

[ ]24-保留资格返校； [ ]99-其他

专业名称

入学年月

出生日期

申请学籍变动方式

（请在前面空格打

“√”）

自动退学

其他原因退学

转学入

因病退学

开除学籍

转学出

家庭经济困难退学

因病死亡

博转硕

成绩不合格退学

自杀死亡

其它

自费出国退学

他杀死亡

勒令退学[41]

事故死亡

申请变动的理由（可附相关材料）

导

师

意

见

签名：

年 月 日

院系主管领导意见

签名（公章）：

年 月 日

研究生院领导意见

签名：

年 月 日

备注